23. mai 2017 ble et bakterieinfisert medikament ble sprøytet inn i øyet til elleve pasienter som pådro seg alvorlige infeksjoner. Alle pasientene måtte opereres, ifølge Helsetilsynet.

Medisinen billigere for sykehuset

De fleste øyeavdelinger i Norge benytter Avastin til behandling av av aldersrelatert øyesykdom, netthinnesykdom i forbindelse med diabetes og enkelte former for blodpropp i netthinnen.

Selv om medikamentet ikke er godkjent for behandling i øyet, og selv om det leveres i flaskestørrelse som ikke er tilpasset denne bruken, så vider mange års bruk og flere kliniske studier at medikamentet sannsynligvis er effektivt og trygt også ved bruk ved bruk i øyet.

Siden flasken inneholder mye av medikamentet benytter de fleste avdelingene i Norge samme flaske til flere pasienter. Avdelingene fyller flere sprøyter fra en og samme flaske. Valget av Avastin og bruk av samme forpakning på flere pasienter er begrunnet i at det er billigere for sykehusene, heter dte i en pressemelding fra Helsetilsynet.

Statens helsetilsyn har kommet frem til at man ved St. Olavs hospital har gitt uforsvarlig helsehjelp ved at forberedelsene av behandlingen med Avastin ikke har vært god nok.

Samtidig mener Helsetilsynet at St. Olavs hospital har vist at de har vilje og evne til å redusere risiko knyttet til denne hendelsen.

Betydning for sikkerheten

– Etter Statens helsetilsyns vurdering påhviler det imidlertid ekstra ansvar for forsiktighet ved bruken og informasjonen til pasientene om sykehusene velger å bruke slike medikamenter når det finnes godkjente alternativer som er mer tilpasset bruk ved øyesykdommer, heter det i en uttalelse fra Helsetilsynet.

Statens helsetilsyn har innhentet informasjon fra de øvrige øyeavdelingene i Norge, og de aller fleste har hatt samme praksis som øyeavdelingen ved St. Olavs hospital.

Smitte av flere pasienter med bakterier har også vært beskrevet tidligere ved en annen avdeling i landet.

Helsetilsynet mener gjennomgangen av denne saken har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. Dette innebærer at andre virksomheter også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv.

Statens helsetilsyns anbefaler derfor alle landets øyeavdelinger følgende:

Bruk av medikamenter til injeksjon i øyet fra én pakning/flaske til flere pasienter bør unngås, konkluderer Helsetilsynet.